第490章 什么时候停

这个错误并不低级。

甚至在过去所有成功病例的支撑下，它很难被发现。

技术在周成团队手里安全，并不代表技术本身天然安全，只能说明他们在执行过程中，还加入了大量没有被书面化的临床判断。

等技术传到别的医院，那些隐性的判断被剥离，剩下的便只有看上去严谨完整的操作流程。

而流程越清楚，学习者越容易忠实执行！

“把四例再看一遍。”周成说道。

这一次，他们不再寻找器械错误，也不再比较压力。

他们只看每一次已经达到基础目标以后，术者为什么继续。

穿孔那例，手术记录里写着：“为获得更充分病变扩张，追加高压球囊处理。”

夹层那例，术者在录音中说：“按原方案再做一次。”

支架贴壁不良那例，助手曾经问：“这样能不能放支架？”术者回答：“流程还差一步，做完再放。”

急性支架血栓那例，最后一次扩张前，术者说的是：“既然准备了，就再处理一下，结果会更稳。”

没有人鲁莽，也没有人故意追求冒险。

他们都认为，完成全部步骤才是对培训最忠实的执行。

周成看完最后一段视频，把电脑屏幕关闭。

会议室里只剩白板上的字。

适应证、影像器械、压力，还有次数和术者经验。

这些因素仍然存在，也仍然需要整改，但把四例并发症真正连接起来的，是另一件事。

他们把技术教成了操作，却没有把判断教进去。

周成站起身，走到白板前，拿起黑色水笔，把中间那些彼此交错的箭头全部擦掉，最后只写下一行字。

【什么时候停。】

他的字不算好看，最后一笔落下时，白板上还残留着之前擦不干净的痕迹。

“通知临江市。”他说，“今天下午开联合复盘。”

林峰看向他，“只开临江市？”

“所有已经开展这项技术的医院都通知。”

赵思思有些意外：“老师，现在就全部通知？”

“现在。”

“结论还需要进一步验证。”

“具体风险程度需要验证，问题已经明确。”

“对外怎么表述？”

周成看着白板上的四个字：“培训内容存在缺陷。”

小会议室里没有人说话。

李明远原本以为，他们最终会把结论写成“基层医院适应证把握不严”，“血管内影像使用不足”或者“术者经验尚需积累”。

这些话都正确，也容易被接受，更重要的是，它们能把责任留在执行环节！

但是，周成没有这样做！

他没有否认基层医院存在问题，也没有把那四例并发症完全揽到自己身上，只是把最关键、也最难承认的部分直接说了出来。

培训内容存在缺陷。

这意味着过去的课程要重做，流程要修改，所有接受过培训的医生都要重新评估。

意味着已经发表和正在进行的研究需要补充说明。

也意味着外界会质疑，为什么一项已经被推广的技术，直到出现严重并发症以后，才发现教学中遗漏了停止判断。

林峰沉默片刻，拿出手机开始联系各医院负责人，“会议定几点？”

周成道：“下午四点。”

林峰皱了皱眉：“这么急，未必所有人都能到。”

“不能到的看录像，今天先暂停相关病例。”

“全国一共有十七家。”

“全部通知。”

“会议名称呢？”

周成想了想：“钙化病变处理技术安全复盘会。”

林峰点头，走出会议室打电话。

消息发出去以后，各医院的反应比预想中更快。

不到半小时，十七家医院全部回复，其中有三家当天原本就安排了相关病例，在接到通知以后立即暂停。

临江市刘涛最先进入线上会议室，他的镜头打开时，身后坐着两名主治和一名医务处工作人员。

几个人神情都很疲惫，显然已经连续多日没有休息好。

……

下午四点，线上会议正式开始

。

主会场没有布置背景板，也没有主持人开场。

周成坐在会议桌中央，林峰和三名学生坐在侧面，屏幕上排列着来自不同医院的画面。

有人穿着白大褂坐在办公室，有人刚从导管室出来，铅衣还没有完全脱下，也有人把科室相关医生全部叫到会议室。

镜头里坐了十几个人。

所有人都知道临江市出现了严重并发症，却还不知道周成团队最终得出了什么结论。

会议开始以后，周成没有先介绍成功病例，也没有回顾技术推广成绩。

他看着屏幕，开口说道：“今天不开经验分享会。”

线上会议里原本还有人低声交谈，听见这句话以后，声音很快停了下来。

“我是来纠正一个错误。”

周成把四例并发症的基本情况放到屏幕上。

没有隐去，也没有先强调基层医院扩大适应证和影像不足，而是从第一例穿孔开始，完整展示手术过程。

“这四例病例，存在适应证把握偏宽、血管内影像使用不足、基层团队处理复杂病变经验不够等问题，这些都需要整改。但经过三天复盘，我们认为，它们无法单独解释四例并发症。”

他切换到下一张画面，上面是四例手术第一次达到基础预处理目标时的造影。

“真正共同的地方，是这些病例在已经获得可以接受的结果以后，仍然继续完成了预定流程。”

屏幕里有人开始低头记录，也有人皱起眉，似乎还没有完全理解。

周成把团队早期病例和临江市病例并排播放。

左侧录像里，他在每一步结束以后重新造影、等待、改变角度，有时取消原定操作。

右侧录像里，术者按照流程逐项推进，很少改变计划。

“过去培训时，我们花了大量时间教大家怎样选择器械，怎样逐级扩张，怎样识别钙化，怎样获得更充分的病变预处理，却没有把另一件事讲清楚。”

周成停了一下，十七家医院的画面都安静下来。

“什么时候应该停。”

刘涛坐在屏幕另一端，慢慢抬起头。